فرم
شکایت یا درخواست مردمی
مشخصات اشخاص حقیقی
نام و نام خانوادگی
نام پدر
ش ش
تاریخ تولد
کد ملی
محل صدور
(
استان
شهرستان
)
کد پستی
میزان تحصیلات
شغل
محل کار
آدرس محل کار
تلفن محل کار
آدرس محل سکونت
تلفن محل سکونت
وضعیت خاص :
خانواده شهید
جانباز
آزاده
رزمنده
روحانی
روشندل
معلول
بی سرپرست
یتیم
تحت پوشش مرکز امدادی
مشخصات اشخاص حقوقی
نام شرکت
شماره ثبت
زمینه اصلی فعالیت
آدرس پستی
کد پستی
تلفن
پست الکترونیک
دورنگار
نام و نام خانوادگی مدیر عامل
کد ملی
تلفن
توضیحات
نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت
آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدرکی دارید ؟
بلی
خیر
فایل ضمیمه شده مدرک
آیادر مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید ؟
بلی
خیر
نام مرجع
نتیجه
آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید ؟
بلی
خیر
آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجدداً تکرار شده است ؟
بلی
خیر
آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خود راضی هستید ؟
بلی
خیر
تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل
فرمانداری
واحد اجرایی استان
استانداری
وزارتخانه یا سازمان
خلاصه موضوع
تاریخ
شماره ثبت
تاریخ ثبت